单位编号1.工作负责人（监护人）班组2.工作班人员（不包括工作负责人）万文3.工作的变配电站名称及设备双重名称方4.工作任务工作地点及设备双重名称工作内容5.计划工作时间自年月日时分至年月日时分文6.安全措施（必要时可附页绘图说明）应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）万应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号)应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项（由工补充工作地点保留带电部作票签发人填写)：分和安全措施（由工作许可万人填写)万库万万工作票签发人签名签发日期：年月日方7.收到工作票时间年月日时运行值班人员签名工作负责人签名8确认本工作票1~7项工作负责人签名工作许可人签名许可开始工作时间：年时9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名万文10.工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发年月方工作人员变动情况（增添人员姓名、变动日期及时间）工作负责人签名11.工作票延期有效期延长到年时方万万