万单位编号万文1.工作负责人（监护人）班组2工作班人员（不包括工作负责3工作的线路或设备双重名称（多回路应注明双重称号）工作任务工作地点或地段（注明分、支线路工作内容名称、工作内容线路的起止杆号)万5.计划工作时间自年月日时。分至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）方6.1应改为检修状态的线路间隔名称和应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器（包括分支线、用户线路和配合停电线路)方万6.2保留或邻近的带电线路、设备：6.3其他安全措施和注意事项：文6.4应挂的接地线线路名称及杆号接地线编号文工作票签发人签名年月日时分工作负责人签名年月、日时分收到工作票7·确认本工作票1~6项，许可工作开始方许可方式许可人工作负责人签名许可工作的时间年月日时年月分万万年月日时分确认工作负责人布置的工作任务和安全措施工作班组人员签名：9.工作负责人变动情况原工作负责人离去，变更为工作负责人。工作票签发人签名年月一日时分10·工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）工作负责人签名11.工作票延期有效期延长到年月日时分工作负责人签名年月日_时分工作许可人签名年月日时分12.工作票终结12.1现场所挂的接地线编号共组，已全部拆除、方带回。12.2工作终结报告终结报告的方式许可人工作负责人签名终结报告时间年月日时分月日时分