工程名称施工负责人作业地点安全监护人作业人作业时间年月日至年月日技工人，普工人，共人数作业内容及人员配置：作业人员变动情况：危口1.模板支模架拆卸必须按规定经办理书面批准手续后方可施工作业，拆卸作业应严格按专项施工方案进行。口2.进入施工现场人员个人劳动保护用品必须齐全并正确使用。险口3.梁、板底模需待混凝土强度达到设计和规范要求，并经申报批准后方可拆卸。口4.拆卸模板时，应选择稳妥可靠的立足点，高处拆模时必须系好安全带，点所用工具必须用绳索系挂在身上。口5.拆卸模板严禁高处撬落，应用绳索吊下或由滑槽下，滑槽周围5米内应设警告标志及围栏，并设专人监护，严禁从高处抛掷。控口6.模板的拆卸应按顺序进行，先拆侧模，后拆底模，先拆非承重部分，后拆承重部分，严禁猛撬、硬砸及大面积撬落或拉倒。制口7.拆卸高度在5米以上的模板时，应搭脚手架，并设防护栏杆，不得上下在同一垂直面操作。措口8.拆模间歇时，应将已活动的模板、牵杠、支撑等运走或妥善堆放，防止因踏空、扶空等而坠落。口9.拆模必须拆卸干净彻底，不得保留有悬空模板。拆下的模板要及时清施理，堆放整齐。高处拆下的模板及支撑应用垂直升降设备运至地面，不得乱抛乱扔。补充危险点控制措施：以上交底内容本人已清楚（参加交底人员签名）。主要检查内容：（在相应口内是打“√”否打1.安全措施、劳动力的组口工作人员精神状态良好。织、机具的使口人员着装符合要求。用及管理情执口特种作业人员具备上岗资格、持证上岗，工作况：行人员经过安全教育考试合格。监口安全施工作业票已宣读。2.施工中存在督安全施工情口人员分工、配置合理。的安全隐患及检况小结口施工现场布置符合工艺要求。处置情况：查口安全工器具齐全、符合合理。记口劳动保护用品齐全，使用正确。录口施工现场无“三违”现象。3.安全施工的口针对“人、机、环”等特殊情况，己采取措施。要求与建议：安全监护人月日施工负责人月日安全施工作业票使用说明：1.本作业票应由施工负责人填写、施工项目部技术员和安全员审查，施工项目经理签发，施工负责人向全体作业人员交底后实施。作业地点、作业内容及作业人数等应如实填写。2.应根据工程作业项目实际情况，可从本作业票“危险点控制措施”中选择有针对性的控制措施项，并在选择项前打“√”，未选择项前打“×”；如需要补充控制措施的可在“补充危险点控制措施”栏中进行补充完善该施工作业项目危险点控制措施内容。3.施工负责人经向全体作业人员交底并交底内容已清楚后，全体施工人员必须在作业票上履行本人确认签字手续。4.一张施工作业票只能填写引同一作业地点的同类型作业内容。对于施工周期超过一个月或重复施工的施工项目，应根据机械（机具）、环境等条件的变化情况，完善措施，重新报批，重新办理作业票，重新交底。5.作业任务完成后，安全施工作业票应由施工项目部保存备查。6.本作业票仅作为变电站工程项目现场作业班组的安全施工措施内容，并在班前站班会时交底使用。凡涉及到与电力生产运行设备交叉接口、搭接部分的工作内容，应同时执行电力生产运行的相关规程、规定。签发人：审核人：填写人：