字第号1、计划工作日期年月日2、工作单位3、工作任务4、工作票填写人年月日5、工作票审核人年月日6、工作负责人检查安全措施无误可以开工工作许可人工作负责人年月日7、备注配电室字第号1、计划工作日期自年月日时分起，至年月日时分止。2、工作单位工作班组人员共组人工作负责人：3、工作任务（工作地点及内容）4、安全措施及执行情况（执行后划×）(1)已拉开的开关、刀闸、保险：(2)己挂地线位置：(3)己设的遮拦、标示牌：5、工作地点临近的带电设备：6、开工、收工时间（开工前双方检查安全措施无误，收工前清理现场）开工月日时分工作负责人：工收工作许可人：开工月日时分工作负责人：工收工作许可人：开工月日时分工作负责人：工收工作许可人：7、工作负责人变更月日时分工作负责人：工作许可人：月日时分工作负责人：工作许可人：8、工作终结（工作人员撤出，现场清理完毕，可以恢复供电）月日时工作负责人：工作许可人：9、备注：10、总工作负责人许可记录栏班组工作负责人开工时间收工时间12345678910