配电室工作单位1、工作负责人班组2、工作班组人员共人3、工作任务（包括工作内容和具体工作地点）：4、停电部分图示：（带电用红笔表示）5、计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6、安全措施下列由工作负责人填写，签发人签下列由工作许可人（值班员）填写发应拉开开关和刀闸，包括填写前已已拉开关和刀闸（注明编号）拉开关和刀闸（注明编号）应断开的二次设备己断开的二次设备应装接地线（注明确实地点）已装接地线（注明接地线编号和装设地点）应设遮拦，应挂标示牌己设遮拦，应挂标示牌（注明地点）其他安全措施（注意事项）工作地点临近带电设备补充安全措施工作票审核人工作票签发人(签字)值班人员受到工作票时间年月日时分7、许可开始工作时间年月日时分工作许可人签名工作负责人签名8、多日工作，每日开工收工时间：工作许可工作负责工作许可工作负责开工时间收工时间人人人人(日时分)(日时分)签名签名签名签名9、工作负责人变动：原工作负责人离去，变更为工作负责人。变更时间：月日时分，工作票签发人10、工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名值班负责人签名11、工作终结：检修设备已恢复到工作前状态，工作人员已全部撤离，现场已清理完毕。月日时分