单位编号1.工作负责人（监护人）班组2工作班人员（不包括工作负责人）共人。3.电力电缆双重名称4.工作任务工作地点或地段工作内容5.计划工作时间自年月日时分至年月日时分6.安全措施（必要时可附页绘图说明）(1)应拉开的设备名称、应装设绝缘挡板应拉开的断路器（开关）、隔变配电站或离开关（刀闸）、熔断器（保执行人已执行线路名称险)以及应装设的绝缘挡板(注明设备双重名称)(2)应合接地刀闸或应装接地线接地刀闸双重名称和接地接地线编号执行人线装设地点(3)应设遮栏，应挂标示牌执行人(4)工作地点保留带电(5)补充工作地点保留带电部分和安全措施部分或注意事项（由工（由工作许可人填写）作票签发人填写)工作票签发人签名签发日期分7.确认本工作票1~5项工作负责人签名8.补充安全措施工作负责人签名9.工作许可(1)在线路上的电缆工作：工作许可人用方式许可自年月时分起开始工作。工作负责人签名(2)在变电站或发电厂内的电缆工作：安全措施项所列措施中(变配电站/发电厂)部分已执行完毕。工作许可时间年月时分。工作许可人签名工作负责人签名10.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名