申请单位施工单位相关单位装置或区域作业部位动火种类介质作业时间年月日时分至年月日时分作业内容风险辨识风险削减措施1动火设备管道危将动火部位与可燃、有毒、腐蚀物险物料进入料管道连接处用盲板隔断2动火设备管道内用蒸汽、氮气或水彻底处理干净，有可燃物料气体分析合格3动火点周围排污动火点半径15米内污水井地漏封井漏可燃介质死盖严4动火点周围空间动火点10米范围内及动火点下方生产风环境有可燃物严禁可燃溶剂清洗或喷漆作业险5动火作业时有可30米内不得排放各类可燃气体：燃物排放15米内不得排放各类可燃液体6附近设备管道泄将泄漏点封死挡严，与动火点隔漏可燃物料离，并加强监测7动火监护人管理中午时分至时风险分停止动火，监护人收回火票8受限空间动火发受限空间动火必须同时办理进入生意外事故受限空间安全作业票9高处动火发生意2米以上高处动火必须办理高处外事故作业票，并有防止火花飞溅措施动火附近的固定灭火设施齐全好用，动火现场配备kg(干粉、C0)10发生意外着火灭火器台动火时需要用水喷淋保护经过专业技术小组进行风险评估，11特级动火作业书面的风险评估报告和作业程序其它风险及削减措施：申请单位作业负责人签字：动火点火花飞1在动火点处设置隔离屏溅火花高处飞溅2用防火布隔离，防止火花飞溅到设备、阀门上作业风动火点易发生3在动火点搭设临时作业平台险坠落作业场所发生4立即停止动火，消灭一切火源意外泄漏动火点上方有5清除坠落物或转移动火地点坠落物坠落气瓶安全距离乙炔瓶与氧气瓶的间距大于5米，6不够与明火的距离大于10米电焊工穿戴使用防护用品，电焊回7电焊作业触电路线应接在焊件上，二次线绝缘完好8逃生通道不畅紧急疏散通道保持畅通口安全帽口护目镜口防飞溅面罩口防护鞋口便携式气体检测仪口个体劳动防护9自背式空气呼吸器口焊工头盔口用品不全手套口安全带口逃生器口耳塞：其它：其它风险及削减措施：施工单位作业负责人签字：作业准备：我对以上内容均已阅读，并且已明确作业内容及安全防护要求，准备进行作业。姓名工种是否持证监姓名工种（岗位）护作业人员人员作业准备：我已清楚本次作业可能存在的危险，并已确保制定并落实了相关的安全措施。